[paytium name=”Webshop” description=”webshop” button_label=”Bestellen >”]
[paytium_field type=”radio” label=”Hosting basic” options=”3.60 p.j. /11.80 p.j. /23.88 p.j. /35.88 p.j.” options_are_amounts=”true” tax=”21″ /][paytium_field type=”radio” label=”Domein” options=”7.99 voor .nl /11.00 voor .com /5.55 voor .eu /10.00 voor .net” options_are_amounts=”true” tax=”21″ /]
[paytium_field type=”name” label=”Domeinnaam” required=”true” /]
[paytium_field type=”name” label=”eventuele verhuiscode” required=”false” /]
[paytium_field type=”email” label=”Email” required=”true” /]
[paytium_field type=”name” label=”Naam” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Adres” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Postcode” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Plaatsnaam” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Land” required=”true” /]
[paytium_total /]
[paytium_field type=”file” /]
[paytium_field type=”file” /]
[paytium_field type=”file” /]
[paytium_field type=”file” /]
[paytium_field type=”terms” label=”I accept the terms & conditions” link=”https://url-to-your-terms-and-conditions.com” required=”true” /]
[/paytium]
